El texto es una actualización de otro estudio presentado en 2008 por la misma asociación. Desde entonces, explican, el cambio de contexto económico y la reapertura de debates como el del copago sanitario o el papel de la gestión privada hacen conveniente otro diagnóstico. Los autores explican en la introducción que, pese a que han contado con la colaboración de más de 50 expertos, la línea argumentativa final y las conclusiones son responsabilidad de la junta directiva de Asociación de Economía de la Salud (AES).
El informe completo se irá publicando por entregas. Por ahora, ya se puede consultar el primer capítulo (de cuatro) y un resumen que incluye las más de 160 propuestas de reforma.
Muchas de ellas se pueden englobar en tres campos, que son el leit motiv de todo el texto: más coordinación en todos los niveles, más meritocracia y profesionalismo –especialmente en la evaluación de prácticas sanitarias–, y más transparencia en la rendición de cuentas, de cara a los legisladores pero también al público en general.
La advertencia que unifica todas las propuestas es que “la negativa a acometer reformas compromete la capacidad del Sistema Nacional de Salud (SNS) para responder a cambios demográficos, tecnológicos y sociales; en suma, su solvencia en los próximos años”.
Más que la titularidad pública o privada de un centro médico, importa la meritocracia y la profesionalidad
Superar la demagogia del “todo y gratis”
Las deficiencias en el mecanismo de financiación del SNS se han vuelto especialmente acuciantes por la crisis económica de los últimos años. Al mismo tiempo, el contexto general de recortes ha contribuido a la ideologización de las posturas. De ahí que, según los autores, sea preciso un acercamiento riguroso al tema, centrado en la relación entre costo y efectividad de las prácticas sanitarias.
El informe reconoce que el gasto público en sanidad ha crecido fuertemente en la primera década del siglo XXI. Actualmente, y según estadísticas de la OCDE, “es aproximadamente el que corresponde a nuestro nivel de renta per cápita y nuestro tipo de sistema sanitario”.
En cuanto a la capacidad del sistema público para atender a la población, los políticos y los profesionales de la salud deberían trabajar juntos “para superar la demagogia del todo para todos, y gratis”. La actualización –necesaria– de la cartera mínima de servicios debería guiarse por criterios claros como la consideración del coste-efectividad, el impacto presupuestario o el beneficio clínico incremental; además sería necesario establecer mecanismos que regulen la desinversión en un producto cuando deje de ser rentable. Por otro lado, habría que modificar el actual sistema “de precio menor” para fijar los precios de referencia en los medicamentos: el actual, en la práctica, no favorece que la competencia entre laboratorios y farmacéuticas repercuta en el coste final del producto.
Los autores proponen limitar el copago a una cantidad anual máxima entre el 1% y el 2% de la renta de una persona
Discriminación a favor del pensionista
El copago es otro de los campos a reformar. Aunque el actual modelo exime de aportación a las personas menos favorecidas, sigue manteniendo una insatisfactoria división entre activos y pensionistas, que supone a veces una dura carga para los primeros. Los autores proponen fijarse en otros países, que limitan la cantidad anual máxima que puede pagar una persona a un porcentaje de su renta (entre el 1% y el 2%). Además, convendría considerar la efectividad de cada medicamento antes de decidir qué parte es financiada por la administración pública.
Otras propuestas en el campo de la financiación son: dotar de mayor autonomía a las CCAA para que puedan regular la tributación directa destinada a gastos sanitarios; fomentar los contratos de riesgo compartido con las farmacéuticas y laboratorios, especialmente cuando exista incertidumbre sobre el futuro rendimiento del medicamento; modificar el criterio para que los extranjeros puedan acceder a la atención sanitaria: pasar de la “residencia efectiva y autorizada en España” a la “residencia efectiva y prueba de insuficiencia de ingresos”.
La negativa a acometer reformas compromete la solvencia del Sistema Nacional de Salud para afrontar los cambios demográficos y sociales
Meritocracia y buen gobierno
Algunos de los principales males del SNS español se refieren a su organización. Los autores destacan, en este campo, la falta de coordinación entre las distintas CCAA, o entre el sistema de salud y el asistencial (enfermos crónicos y personas dependientes), que hace difícil disponer de una ficha unificada de cada paciente.
También critican el “hospitalocentrismo” de la sanidad española: se debería contar más con los pequeños centros de proximidad y fomentar el desarrollo de una red de centros regionales especializados, de forma que se libere a los grandes hospitales.
En cuanto al modelo mixto de gestión privada y financiación pública, comparado con el público tradicional, el informe señala que la investigación internacional no ha mostrado una clara ventaja de uno sobre otro. No obstante, los autores recuerdan que, más que la titularidad del centro, importa el compromiso y la profesionalidad de la plantilla. Para lograrlo reclaman una política de incentivos (ligar los contratos personales o las subvenciones al centro al desempeño profesional), y una mayor meritocracia en el acceso a los puestos directivos y en el desarrollo de la carrera profesional: “sin el reforzamiento de una casi carente cultura meritocrática en la función pública y una mayor profesionalización en puestos claves de gestión será complicado, por no decir imposible, abordar una reforma seria en este ámbito”.
La piedra angular del buen gobierno que propone el informe está en la evaluación transparente. Actualmente, explican los autores, existe una gran opacidad en la evaluación de los productos, los procedimientos y las tecnologías sanitarias. Como ejemplo de este mal señalan las campañas de salud pública sobre alcohol, tabaco y drogas: “sorprende la escasez de evaluaciones económicas sobre programas y estrategias desarrolladas”.